ブログ
2016/04/12
ブログ
講習会に行ってきました
もう桜もほぼ終わってしまいました。
これからまた暑くなっていくのかと思うと．．．いえ、頑張りますよ。
一昨日は梅田スカイビルに講習会に行ってきました。
休日にもかかわらず200名近い歯科医師が受講されていました。
たまたま横に座られた先生が偶然にも同窓生でした直接面識が
あるわけではなかったのでご挨拶だけでしたが。
医療安全のお話もあり、以前大学時代にお世話になった現在の麻酔科の丹羽教授の
お話をとても興味深く拝聴しました。
特に大きな組織になればなるほど伝達ミスからインシデント発生のリスクが高くなるの
ですが、一般開業の医院でも組織である以上同じリスクを内包しているのだなぁと
感じました。
面白い小噺を思い出しました。
ダブルチェックの落とし穴
ミスをカバーするためのダブルチェック。
この二人がともに能力が高い（エラーをほとんどしない）場合
A「Bさんがきっちりやるから大丈夫だろう」
B「Aさんがきっちりやるから大丈夫でしょ」
結果この過信がインシデントを招くというもの。
残念ながらインシデントはゼロにならないということは言われており、
いかに発生させるインシデントを最小化させるか、即座に対応できるように
するかということが大切ですね。
